Infecciones respiratorias altas

4. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

BOLILLA 5: AGENTES CAUSALES DE IRA ALTAS: PYOGENES, M CATARRALIS, RINOVIRUS CORONAVIRUS, BORDETELLA Y ZIGOMICETES.

BOLILLA 6: AGENTES CAUSALES DE IRA ALTAS: ST NEUMONIAE, H.INFLUENZAE,C.DIFTERIAE,VSR, PARAINFLUENZA. INF OCULARES.

PRIMERO DESCRIBIR EL BICHO, A QUE GRUPO PERTENECE, QUE ENFERMEDADES PRODUCE.

BORDETELLA Y ZIGOMICETES ESTUDIAR DEL BOLILLERO DIRECTO (p.20)

St Pyogenes:

Coco GRAM + Catalasa NEG crece en cadenas.

Beta hemolítico grupo A Lancefield

Enfermedades: Faringitis niños de 5 a 15 añosà Fiebre reumática y GMNefritis (complicaciones), por eso es importante el Dx precoz de faringitis.

Rinovirus y Coronavirus:

Virus ARN+ sc à  Coronavirus envuelto, Rinovirus desnudo

Enfermedades: Rinitis/Rinosinusitis, Faringitis (pueden acompañarse de manifestaciones sistémicas: artralgia, cefaleas, mialgias, febrícula).

Moraxella Catarrhalis:

Diplococo GRAM NEG-

AEROBIO

OXIDASA +

Enfermedades: Rinitis/Rinosinusitis,OMA, laringitis, bronquitis, conjuntivitis.

Bolilla 6 (algunos se repiten para la 7)

St Neumoniae:

Coco GRAM+ capsulado

Alfa-hemolítico, cultivo en cadenas.

Reservorio humano solamente.

Enfermedades: Rinitis/Rinosinusitis, OMA (principal agente de NEUMONIA en niños y ancianos, IRA baja).

Haemophilus Influenzae

Cocobacilo GRAM NEG-

ANAEROBIO facultativo.

Reservorio humano solamente.

Enfermedades de los NO capsulados: Rinitis/Rinosinusitis, OMA.

Enfermedades de los capsulados (HI tipo B): Infecciones diseminadas (artritis meningitis), neumonía, OMA, epiglotitis.

Corynebacterium Difteriae

Bacilo GRAM+ (tinción forma patrón en letras chinas)

AEROBIO

CATALASA+

Enfermedad: Difteria (faringitis àpseudomembrana faríngea que provoca: ODINOFAGIA+OBSTRUCCIÓN = DIESTRÉS RESPIRATORIO, puede conducir a la asfixia si se rompe la membrana) + diseminación hematógena y unión a tejidos que tengan receptores de heparina (corazón y cerebro = arritmias y estados de coma).

Virus Sincicial Respiratorio (VSR) y parainfluenza:

 ARN NEG- sc envuelto no segmentado

 (paramyxovirus:reinfecciones/sincicios/sin viremia)

Enfermedades: IRAS altas: Rinosinusitis y faringitis.

                          CRUP: Laringotraqueobronquitis

                          IRAS bajas: BRONQUIOLITIS Y NEUMONIA EN LACTANTES.

INF OCULARES VER DE BOLILLERO DIRECTO (p23)

SEGÚN EL BICHO DE LA BOLILLA DESARROLLARÁS EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD QUE TE SOLICITE.

RINITIS Y RINOSINUSITIS

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal y la sinusitis es la inflamación de los senos faciales.

Rinosinusitis

CAUSA NO INFECCIOSA àALERGIA (dada por alérgenos del ambiente):

MUY FRECUENTE. DURA MAS DE 90 DIAS. SINTOMAS:

La mucosa de los senos se hipertrofia y se llena de moco tapando los senos y la nariz.

SE LE PUEDE SUPERPONER UNA INFECCIÓN BACTERIANA O FÚNGICA:

Aparece fiebre y pus.

CAUSA INFECCIOSA:

VIRAL:

LA MAS FRECUENTE  - CORTA DURACIÓN (7 a 10 dias) – SINTOMAS:

FEBRICULA (37,5)

CONGESTION NASAL/ESTORNUDOS/PRURITO NASAL.

AUTOLIMITADA(cura sola)

AGENTES ETIOLOGICOS:

- Rinovirus y Coronavirus: BOLILLA 5

- Adenovirus (lo pide en bolilla 8 iras bajas)

- VSR Y Parainfluenza:  BOLILLA 6

Recordar: Influenza no causa rinitis.

BACTERIANA:

LA MENOS FRECUENTE - DURA MAS DE 10 DÍAS Y MENOS DE 30 DIAS – SMAS:

Se le agrega Fiebre y secreción nasal con pus.

 AGENTES ETIOLOGICOS

- S. pneumoniae y H influenza: BOLILLA 6

- M. catharralis   BOLILLA 5

Raramente pueden coexistir con anaerobios, en cuyo caso el paciente refiere cacosmia (olor a materia fecal producido por estas bacterias).

Diagnóstico de Rinosinusitis:

Dx Clínico y tratamiento empírico

No hago dx virológico ni bacteriológico.

Si se sospecha de bacterias, se apoya el dx con imágenes (senos obstruídos), y tratamiento ATB conociendo las bacterias que mayormente provocan este cuadro.

La viral es autolimitada, no hay tratamiento para esa rinitis.

Si el paciente no responde al tratamiento bacteriano, hay que realizar diagnóstico micológico.

Toma de muestra(hecha por otorrinolaringólogo mediante rinofibrolaringoscopía)

ASPIRADO DE SENO PARANASAL

ESTUDIOS QUE SE LE HACEN A LA MUESTRA:

Examen en fresco para observar micelios hialinos o pigmentados

Cultivo a 28 y 37°c en medios para hongos.

De sospechar aspergilosis, se adosa IgG e IGE que apoya el dx.

Complicaciones de rinosinusitis (infrecuentes)

En el orbital del ojo: Edema, absesos, trombosis

Intracraneal: Osteomielitis, empiema, meningitis.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Inflamación de la mucosa que reviste la caja timpánica, celdas mastoideas y membrana timpánica. Es muy frecuente en niños. 50% desarrolla OMA antes del primer año de vida, y el 70% antes del tercero. Los agentes etiológicos más frecuentes son los mismos que causan rinosinusitis aguda bacteriana:

- S. pneumoniae

- H. influenzae

- M. catarrhalis

Otros menos frecuentes son S. aureus y pyogenes, entre otros.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es empírico: otoscopía para ver si hay pus en la membrana timpánica, medicación basada en epidemiología, y control.

El diagnóstico microbiológico es necesario cuando hay:

- OMA con retención de exudado en niños seriamente enfermos o con signos y síntomas tóxicos.

- OMA con exudado en pacientes con síndrome meníngeo o menores de tres meses.

- Respuesta insatisfactoria al tratamiento antibiótico y persistencia del exudado.

- Huéspedes inmunocomprometidos.

- Cualquier caso que se sospeche de un microorganismo causal inusual.

Para el diagnóstico microbiológico se toma una muestra de líquido del oído medio mediante timpanocentesis.

OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC)

Hay otorrea recurrente o persistente por 2 a 6 semanas, puede haber perforación del tímpano. Los patógenos más frecuentemente implicados son:

- Anaerobios (peptococcus y propinibacterium): 55%

- P. aeruginosa: 32%

- E. coli, Proteus.

Diagnóstico

A diferencia de en OMA, en OMC siempre antes de iniciar tratamiento se realiza diagnóstico microbiológico.

La muestra se toma por timpanocentesis, se envía en medio apropiado (tubo seco, medio anaerobio para recuperar bacterias de esas características), se hace tinción de gram y se siembra en distintos medios (agar sangre, agar chocolate, caldo tioglicato) para aislar distintas bacterias.

Muchas veces en OMC se hallan afectados los dos oídos. En ese caso se toman muestras de ambos oídos y se cultivan por separado, ya que muchas veces la infección es por bacterias distintas.

Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica                                                                                  Página 22

FARINGITIS

Es la inflamación de la faringe. La causa más frecuente es la infección viral (70-80%). Los principales agentes son los mismos que para la rinosinusitis:

- Rinovirus

- Coronavirus

- Adenovirus

- Parainfluenza

- RSV

Algunas faringitis virales, como las causadas por RSV y Metapneumovirus, pueden progresar y afectar luego el tracto respiratorio bajo.

Un 20-30% de los casos es de etiología bacteriana. Los agentes bacterianos principales son:

- S.pyogenes (ß hemolítico de grupo A): 25%.

- Streptococcus ß-hemolítico de los grupos C y G.

- Corynebacterium diphteriae.

- Asociación fuso-espirilar (Angina de Vincent).

- Neisseria gonorrhoeae (en individuos sexualmente activos).

La faringitis puede ser parte de un cuadro sistémico. Este es el caso de las infecciones por:

- Enterovirus: herpangina, úlceras orales.

- Herpes simplex: traqueobronquitis en inmunodeprimidos.

- Epstein Barr: faringitis, neumonía en inmunodeprimidos.

- Sarampión: croup y bronquiolitis en mayores de 2 años.

Manifestaciones clínicas

El cuadro se caracteriza por:

- Odinofagia

- Fiebre

- Tos seca

- Adenomegalias cervicales, especialmente submaxilares

- Placas blanquecinas a nivel de las amígdalas, a veces purulentas

La angina de Vincent, o gingivitis necrotizante aguda, tiene características que la distinguen:

inflamación de encías y mucosa oral, intenso dolor, sangrado de encías, mal olor.

Diagnóstico

Tanto las faringitis virales como las bacterianas pueden tener placas purulentas, por lo tanto las placas no orientan el diagnóstico. La mejor orientación es la epidemiología (80% virales, 20% bacterianas).

En las faringitis el diagnóstico microbiológico sirve para detectar el agente etiológico, de forma tal de indicar antibióticos sólo cuando sea necesario y evitar las complicaciones supurativas, en el caso de que sea bacteriana. La conducta apropiada es tomar muestra en todos los pacientes con faringitis, para descartar etiología bacteriana. Si las pruebas confirman faringitis bacteriana, se inicia tratamiento. Si las pruebas son negativas la infección es viral, y no se inicia tratamiento, ya que se autolimita.

La muestra a tomar es un hisopado de fauces, con cuidado de no contaminar el hisopo con los labios, dientes, úvula, etc.

-  Diagnóstico virológico: No es de rutina hacer diagnóstico virológico, las pruebas se hacen para bacterias, y si dan negativo, la etiología es viral por descarte. El diagnóstico virológico sirve para la epidemiología. Se realizan métodos directos (detección de antígenos por ELISA, cultivo) o indirectos (IgM e IgG específicas son de escaso valor por la elevada exposición, se puede hacer seroconversión).

Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica                                                                                  Página 23

- Diagnóstico bacteriológico: Debería ser de rutina. No se hace tinción de Gram, a menos que se sospeche angina de Vincent o difteria (recordar que C. diptheriae es flora normal de la orofaringe). La angina de Vincent es el único caso donde el Gram tiene valor diagnóstico.

Se toma la muestra por hisopado, se extraen el antígeno bacteriano por métodos enzimáticos, y luego se realizan técnicas para detectar dicho antígeno:

- ELISA, aglutinación

- Tests rápidos (StrepA): Similares a los tests de embarazo, pero son poco accesibles para la población general. Si con el método rápido da positivo, se informa el diagnóstico. Si da negativo el hisopo se cultiva, ya que el método rápido es muy específico pero poco sensible, y puede no haber detectado suficiente número de bacterias.

- Cultivo:

> Agar sangre y se incuba a 37ºC en aerobiosis por 24-48 horas. Si en el agar sangre se ve beta hemólisis, pueden ser S. pyogenes u otros beta-hemolíticos.

> Para diferenciarlos se hace la prueba de la bacitracina. S. pyogenes es sensible a la bacitracina, por lo tanto si se observa un halo de inhibición, estamos en presencia de dicha bacteria.

Recordar que el laboratorio informa todo lo que crece en el cultivo. S. pyogenes es biota normal de la faringe, por lo tanto es imprescindible el cuadro clínico para interpretar correctamente los resultados de laboratorio. Un paciente con estreptococo beta-hemolítico del grupo A positivo que no presenta signosintomatología, está sano. En cambio, un paciente con un cuadro de faringitis producido por S. pyogenes tendrá una cantidad significativamente mayor de la bacteria que la presente en la biota normal. Por eso el médico puede diferenciar la etiología viral de la bacteriana, sin hacer diagnóstico virológico:

- Presencia de S. pyogenes sin sintomatología = paciente sano, bacteria es de biota normal.

- Altas cantidades de S. pyogenes + faringitis = faringitis bacteriana por S. pyogenes.

-  Bajas cantidades o ausencia de S. pyogenes + faringitis = faringitis viral (habiendo descartado otras bacterias).

Ariel Kraselnik- Apuntes de Microbiología Médica                                                                                  Página 24